錢小薔 孫卉 楊泠

在大腦最深處，有一塊拇指大小的地方，它掌管著人的呼吸和心跳，并維持意識覺醒，這就是人體生命中樞——腦干。

腦干體積雖小，但卻是“司令部”里的“司令部”，一旦出血，可有致命危險——出血5毫升死亡率≥75%，出血10毫升以上死亡率可達100%。

日前，46歲的劉玫（化名）因頭暈伴面部麻木到江大附院檢查，被診斷為腦干海綿狀血管瘤伴出血。腦干部位，一度被視為“手術(shù)禁區(qū)”，術(shù)中稍有不慎，患者輕則偏癱，重則昏迷、死亡。面對這樣的挑戰(zhàn)，江大附院神經(jīng)外科團隊見招拆招，開展全市首例全內(nèi)鏡下腦干腫瘤切除手術(shù)，成功為劉玫化解了生命危機。

頭暈、嘔吐、臉麻

一查竟是腦干出血

“好端端地就開始頭暈，而且暈得特別厲害，吐了好幾次，左邊半張臉麻麻的，無論怎么捏啊掐啊都沒感覺?！眲⒚当硎?，今年7月，自己毫無征兆地出現(xiàn)了頭暈、嘔吐、面部麻木的癥狀，連續(xù)觀察3天都沒有任何改善，于是趕緊入院就診。頭顱CT提示，劉玫的左側(cè)腦干出血，進一步做頭顱MR（核磁共振）檢查，提示其左側(cè)腦干海綿狀血管瘤伴出血。

“海綿狀血管瘤雖然叫瘤但卻不是瘤，它其實是一個畸形血管團，外形上看很像一顆爆米花?！苯蟾皆荷窠?jīng)外科學(xué)科帶頭人、主任醫(yī)師謝正興介紹，海綿狀血管瘤會使腦干不斷受到壓迫，在某些誘發(fā)因素，如外傷、高血壓、情緒激動等情況下，可能引發(fā)出血。

彼時，劉玫的腦干海綿狀血管瘤已經(jīng)發(fā)生了出血，入院后，她又出現(xiàn)了肢體麻木、乏力等癥狀，謝正興判斷其腦干再次出血的可能性大，如果放任不管，致死、致殘的概率會大大增加。

不入虎穴焉得虎子

生命禁區(qū)也要勇敢闖

手術(shù)摘除血管瘤，對于劉玫來說，是救命的“最后一根稻草”，但對于醫(yī)生而言，卻無疑是一個巨大的挑戰(zhàn)。

腦干是顱內(nèi)神經(jīng)核團和神經(jīng)纖維聚集的主要部位，控制著包括呼吸、心跳在內(nèi)的人體最基本的生命活動。但腦干體積小，位置深，并且周圍還有若干重要的顱神經(jīng)及血管環(huán)繞，過去受醫(yī)療技術(shù)限制，幾乎是醫(yī)生不敢輕易觸碰的“禁地”。近年來，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腦干手術(shù)已經(jīng)不再是“不可能的任務(wù)”，但即便有了突破性的進展，手術(shù)的難度和風(fēng)險依然讓許多醫(yī)生望而生畏。

“病變位置深，手術(shù)通道非常狹窄，手術(shù)操作的自由度很低，周圍遍布著巖靜脈、三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)、外展神經(jīng)、腦干及小腦上動脈和前下動脈等重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，稍有不慎就可致死致殘?！彪m然面臨著巨大風(fēng)險，但憑借多年積累的顱內(nèi)關(guān)鍵部位手術(shù)經(jīng)驗，謝正興覺得還是有信心放手一搏。

不入虎穴焉得虎子，要想切除腦干病變，必須冒險進入“禁區(qū)”?！拔覀円朕k法在‘禁區(qū)’開辟出一條‘安全通道’，切除病變的同時不損傷腦干重要神經(jīng)核團和傳導(dǎo)束分毫?！敝x正興說，作為神經(jīng)外科界公認最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，沒有足夠的技術(shù)經(jīng)驗及擔(dān)當精神，是難以挑此大任的。

謝正興團隊采用全內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，選擇從患者左耳后3×3厘米左右的骨窗，乙狀竇后入路，充分釋放腦脊液后，30度神經(jīng)內(nèi)鏡下無牽拉暴露三叉神經(jīng)根部，保護好周圍重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)后，根據(jù)腦干手術(shù)原則，選擇左側(cè)三叉神經(jīng)出腦干安全區(qū)進入腦干，仔細分離邊界后，分塊全切除腫瘤，手術(shù)過程十分順利。

術(shù)后，劉玫恢復(fù)得不錯，神志清楚、肢體乏力癥狀明顯改善，現(xiàn)已康復(fù)出院。

預(yù)防腦干出血

控制血壓是關(guān)鍵

腦干出血如此危險，應(yīng)該如何預(yù)防？謝正興介紹，造成腦干出血的原因比較多，主要分為以下幾類：高血壓，如果患者有高血壓病史，且平時血壓控制不理想，情緒激動、勞累時就容易誘發(fā)出血；和劉玫一樣，由腦干海綿狀血管瘤等血管性病變引發(fā)的出血；外傷，如車禍或墜落傷引起的腦干出血。

上述病因中，最常見的是原發(fā)性高血壓引起的腦干出血。因此，要預(yù)防腦干出血，控制血壓是關(guān)鍵。

腦干出血的主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、意識障礙，如眼球障礙、復(fù)視、肢體麻木、面癱、語言障礙、吞咽困難等。一旦出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)立即將患者調(diào)整為平臥姿勢，把頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物堵塞氣管導(dǎo)致窒息，同時避免頭部振動，并第一時間撥打急救電話。

江大附院神經(jīng)外科團隊勇入“手術(shù)禁區(qū)”開展全市首例全內(nèi)鏡下腦干腫瘤切除手術(shù)10.24.pdf